A princípio, a carência é um período pré-estabelecido, em contrato firmado entre operadora e contratante, a ser cumprido pelo beneficiário, para ter direito às coberturas previstas no plano contratado.

No caso dos planos de contratação individual ou contratação coletiva em empresas com até 29 vidas, pode haver a exigência do cumprimento dos prazos de carência, respeitados os limites impostos pela lei:

– 24h para urgência/emergência;

– Até 120 dias para cirurgias ambulatoriais;

– Até 180 dias para demais procedimentos;

– Até 300 dias para parto a termo.

Em casos de contratações coletivas, em empresas com 30 ou mais colaboradores, não será necessária a exigência do cumprimento do prazo de carência, desde que o(s) beneficiário(s) formalize(m) o pedido do ingresso no plano em até 30 dias do fechamento do contrato coletivo ou de sua vinculação à empresa contratante.

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Nos dois casos, apresentam-se períodos em que o beneficiário não possui direito de utilização a uma parte da cobertura do plano de saúde contratado.

O período de carência é o período entre a contratação do plano de saúde e a liberação de uso da cobertura completa — procedimentos mais complexos (e mais caros). Esse período é regulado pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

• Casos de urgência e emergência: 24 horas;
• Doenças e lesões preexistentes: 24 meses;
• Demais situações: 180 dias.

A Cobertura Parcial Temporária (CPT), de acordo com a ANS, diz respeito a situações como, na data de contratação do plano, o contratante possui uma DLP (doenças ou complicações de saúde que o beneficiário já tinha conhecimento prévio no momento da assinatura de um convênio).

A partir disso, a operadora pode fazer uma restrição na cobertura do plano. Essa restrição pode durar, no máximo, 24 meses a partir da data de assinatura do contrato, e só podem abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, ligados à doença ou lesão preexistente.

A coparticipação é a participação parcial financeira do beneficiário no valor dos procedimentos realizados em maternidades, prontos-socorros, hospitais, centros clínicos e laboratórios.

Os valores e percentuais de coparticipação serão sempre pré-definidos em contrato de forma clara e transparente.

Os planos de saúde ambulatoriais são uma opção importante no cenário de assistência médica. Eles se concentram na cobertura de atendimentos sem internações prolongadas, incluindo consultas médicas, exames, e atendimentos de urgência e emergência com restrição a internações superiores a 12 horas. Esses planos oferecem uma gama de serviços realizados em ambulatórios e são fundamentais para quem busca cuidados primários e preventivos.

Por outro lado, os planos de saúde hospitalares concentram-se em oferecer cobertura para internações e procedimentos hospitalares. Esses planos são ideais para situações em que é necessária uma atenção médica mais intensiva, com necessidade de internação prolongada, acesso a UTIs, salas cirúrgicas, entre outros serviços hospitalares especializados.